私が歯学部の学生だった頃、今も第一線で活躍されている俳優さんが学園祭のトークショーに来られました。歯学部の学園祭であることに配慮したその俳優さんは、客席に向けてこんな問いを投げかけました。

「虫歯になるとあんなに痛いのに、どうして前もってシンケイ？を取っておかないの？」

　問いかけられたのは私より何学年も上の先輩でした。すでに臨床研修も経験し、専門知識も豊富だったはずですが、その場ではっきりとした答えを返せずにいました。当時、まだ下級生として警備にあたっていた私は、「なぜはっきり答えられないんだろう？」と不思議に思ったことを覚えています。ここでなぜ『シンケイをとること」を全肯定できなかったかを考えてみました。そこには歯科医療における日常的かつ困難な選択を理解する必要があります。まず、対象である『歯のシンケイ」とそれに対する処置について考えてみます。

除去の対象となる歯のシンケイとは？

歯髄（＝シンケイ）の主な役割 

歯髄（しずい）とは、一般的に「歯のシンケイ」と呼ばれる組織のことです。 

歯の最も中心部にあり、象牙質に囲まれた「歯髄腔（しずいくう）」という空間に収まっています。単なる神経だけでなく、血管やリンパ管、細胞（象牙芽細胞など）が密集した軟らかい組織であり、神経以外の歯の生命を維持する重要な役割を担っているためカタカナで”シンケイ”とここまで表記してきました。 歯髄の役割は以下の通りです。

栄養供給: 血管を通じて酸素や栄養を象牙質に届け、歯の強度と弾力を保ちます。

感覚の伝達: 虫歯や刺激を「痛み」として脳に伝え、歯の異常を知らせるセンサーの役割を果たします。

防御反応: 刺激を受けると「第二象牙質（修復象牙質）」を作って厚みを増し、外部の刺激から歯の内側を守ろうとします。 

抜髄とは？

　歯髄を除去する治療を抜髄（ばつずい・Pulpectomy)といいます。痛みのある歯の周りに局所麻酔を行い、虫歯を除去し、歯髄をできる限り除去します。虫歯の痛みは歯髄の炎症に起因します。原因である歯髄を除去することによって、人の痛みの中でもトップレベルの”虫歯の痛み”を軽減させます。歯髄を除去した後は、洗浄・消毒を行い（根管洗浄）、専用の材料で歯髄の入っていたスペースを密閉します（根管充填）。歯の奥まで深く及んでしまった虫歯の治療では一般的に行われる治療です。

抜髄のメリット

• 痛みの除去

虫歯の痛みは人が感じる痛みの中でも最大級のものです。QOL（生活の質）を著しく下げる痛みを取り除くことは大きなメリットです。

抜髄のデメリット 

• 感覚の伝達の鈍化: 歯髄のある歯と比べると噛みごたえが変わり、違和感が残ることがあります。痛みというセンサー機能の喪失することで、虫歯の再発に気が付きにくくなります。
• 変色しやすい: 血液の循環がなくなるため、歯が黒ずんだり艶を失ったりすることがあります
• 歯の『寿命』が短くなる可能性：痛みというセンサーの機能の喪失により、虫歯になっても痛みでは気がつかない。防御反応の喪失により修復機能が低下し、治療により歯を削ることも併せて歯自体の厚みや強度が低下してしまう。結果として歯の寿命を縮める原因になりうる。

 

抜髄するか否か？

確かに、抜髄（神経を取る治療）には「激痛からの解放」という、何物にも代えがたい大きなメリットがあります。一方で、神経を失った歯は「痛み」というセンサーを失い、栄養供給が止まって脆くなり、結果として寿命を大きく縮めてしまうという深刻なデメリットも抱えています

VPT（生活歯髄療法：Vital Pulp Therapy）とは？

VPT（生活歯髄療法：Vital Pulp Therapy）は、虫歯が深く神経まで達してしまった際、「歯髄を抜かずに保存する」ための治療法です。これまでは「神経まで達したら抜髄」が一般的でしたが、MTAセメントなどの優れた材料の登場により、歯髄を残せる可能性が高まりました。

MTAセメント（Mineral Trioxide Aggregate）とは？

高い封鎖性と強アルカリ性による殺菌作用、生体親和性（体に優しく、歯の組織の再生を促す作用）などを持つ材料。主に歯髄を残す治療や根の治療に用いられます。

VPTのメリット

• 感覚の伝達の維持: 歯髄を除去する抜髄とは違い、歯髄を残存させることにより感覚と痛みというセンサー機能をある程度維持することができます。
• 免疫機能の維持：歯髄は優れたバリアであり、免疫機能を持ちます。そのため根の先に膿が溜まる（根尖性歯周炎）の予防に有効です。

VPTのデメリット

• 成功率が１００％ではない: 歯髄の炎症部位を完璧に除去することは不可能です。また症状がいったん落ち着いても後に歯髄に炎症が生じる可能性は排除できません。処置後抜髄になることもあります。
• 治療後の経過観察が必要： 神経が正常に生き続けているかを確認するため、数ヶ月～数年単位での定期的なチェックが欠かせません
• 成功するための条件：唾液が入らないようにする工夫（ラバーダム）や、拡大鏡（マイクロスコープ）を使った精密な作業が不可欠です。
• 適応できるケースが限られる：激しい自発痛（何もしなくても痛い）がある、または神経がすでに死んでしまっている（壊死している）場合には適応できません。

治療法の選択

ここまでの説明だと抜髄が『遅れている治療』で歯髄保存（VPT）が『進んだ最新の治療』と感じるかもしれません。しかし、ことはそんなに単純ではありません。個別の事象で選択する処置は変わります。『なぜシンケイ取らないの？」という問いへの回答が難しいように、治療の選択も困難です。

治療法を選択するためには、多くの判断基準が必要です。医療面接（症状の特徴・経過の聞き取り）、視診（患部を見ること）、触診（患部に触れること）、X線写真（レントゲン写真・必要であれば歯科用CT)、電気歯髄診（歯に微弱な電流を流し、歯髄の活性度合いを測る）などを総合的に判断する必要があります。

本歯科医院での方針

『まずは歯髄の保存。それがダメなら最善の根管治療』

抜髄には「痛みからの解放」という、何物にも代えがたい大きなメリットがあります。一方で、歯髄を失った歯は「痛み」というセンサーを失い、栄養供給が止まって脆くなり、結果として寿命を大きく縮めてしまうという深刻なデメリットも抱えています。。

『一度失った歯髄は戻らない。歯髄がある方が歯の寿命は伸びる。でも痛みの原因になったら除去しなければならない。残したいけど残せない時もある』という葛藤、取り返しのつかなさをあの日の先輩は理解していたからこそ、俳優さんの質問にはっきり答えられなかったのだと今の私は想像します。また私も臨床の現場でこの葛藤を幾度となく経験しました。その中で「まずは残せる可能性に全力を尽くし、それでもダメなら最善の根管治療を行う」という段階を踏むこと、それを患者さんに確実に説明することが重要であるという”結論”に至りました。

必要であるならばもちろん抜髄処置を速やかに行いますが、まずは歯髄の保存を考慮します。

『歯のシンケイは、痛みが強い場合はすぐに除去する必要がありますが、なるべく残すことも歯を長持ちさせるためには大事です。』

これが現時点でのあの俳優さんの質問に対する私の答えです。